Sigorta sektöründe özel sağlık sigortası planlarının teminat kapsamlarını tanımlamaya ve poliçe kapsamındaki sağlık giderlerinin karşılanması için hangi tür tedavinin uygulandığını anlamaya yarayan terimlere ihtiyaç vardır. Yatarak tedavi, ayakta tedavi veya acil haller ve yoğun bakımlarda uygulanan tedaviler, tıbbi olarak birbirinden farklılaşır.

Bu sağlık sigortası terimlerini kısaca tanımlamak gerekirse;

Ayakta Tedavi: Sağlık kurumlarında hekimin azami 24 saat süren tedavilerini tanımlamaya yarayan bir terimdir. Örneğin; tanı konması için hekimin muayenesi, gerekli görülen kan ve idrar tahlilleri, röntgen, MR, EKG gibi tetkik ve görüntülemeler, ayakta tedaviye örnek olarak sayılabilir.

Yatarak Tedavi: Hastanın tedavisinin kısa sürede mümkün olmadığı veya yetersiz olduğu ve en az bir gün yatış gerektiren tedavileri tanımlamaya yarar. Örneğin; ameliyatlar ile 24 saatten daha fazla hastanın tedavisinin devam etmesi gerektiği tıbbi durumlardır.

Acil Durumlar: Dünya Sağlık Örgütü DSÖ’nün belirlemiş olduğu ve 40 maddeden oluşan tıbbi müdahale gerektiren durumlara denir. Kişinin özel sağlık sigortası olsun veya olmasın, yaşanan Acil Durumlar kişilerin tıbbi durumunu tanımlar.

Yoğun bakım: Kişinin, hayati öneme sahip bir hastalığında veya önemli bir ameliyatın sonrasında, kritik olan yaşamsal fonksiyonlarının, tıbbi olarak hazırlanmış özel steril ortamlarda, tıbbi medikal cihazlara bağlı kalınarak, hastanın devamlı gözetim ve tedavi altında tutulduğu durumu tarif etmektedir. Hasta bakıcılar, hemşireler ve uzman hekimler, belirli bir disiplin ile yoğun bakım sürecindeki hastayı takip ve tedavi ederler. Hekimin uygun gördüğü ve hastanın riskli bulgularının atlatıldığı bir durumda yoğun bakım süreci tamamlanır. Hastanın durumuna göre yoğun bakım süreleri kimi zaman 6 aya kadar çıkabilmektedir. Hastanın geriye kalan tedavisi, yatarak tedavi kapsamında normal servis katında devam eder.

İleri tanı yöntemleri: Mevcut tanı yöntemlerinin yeterli olmadığı hallerde, hastalığın teşhisi için kullanılan tıbbi yöntemlerdir.

Küçük cerrahi müdahaleler: Cilt kesisi, kırık redüksiyonları, alçı uygulaması, yabancı cisim çıkarılması, burun tamponu vb. küçük cerrahi uygulamalardır.

Değerlendirme

Özel sağlık sigortaları, kişilerin yaşayabilecekleri muhtemel sağlık problemlerine göre sigorta şirketlerince tasarlanır. Sisteme dahil olmadan önce var olan hastalıklar teminat kapsamı dışındadır. Sağlık sigortalarında genellikle “yatarak tedavi” teminatından kaynaklı masraflar, %100 ve limitsiz olarak sigortalı namına kuruma ödenir. Tıbbi sarf malzemeler hariç olarak karşılanır. Sigortalılar, ayakta tedavili sağlık sigortalarında genellikle seçtikleri planlarda masrafların %20’sine katılım sağlarlar. Kalan %80’ini ise sigorta şirketi karşılar. Ayakta tedavi masraflarının %100’ünü sigorta şirketinin ödediği poliçe planları da mevcuttur. Ancak, poliçenin yıllık primleri yükselecektir. Seçilen poliçe planına göre ayakta tedavi teminatı için yıllık azami sigorta limiti belirlenir. Özel sağlık sigortalarında, poliçe süresi içerisinde belirlenen teminat, limit ve şartlarında değişiklik yapılamaz.  

Kişilerin özel sağlık sigortası kullanımlarında en azından provizyon ön onay veya onayı öncesinde bilgi sahibi olmalarında yarar vardır. Sigorta sözleşmelerinde genel kural olan sebep-sonuç ilişkisi kuralı, burada da devreye girmektedir. Anlaşmalı özel hastanelerde yapılan tedavi işlemleri sonucunda tanı konulan hastalığa göre yatarak tedaviden mi?, ayakta tedaviden mi?, acil kapsamında mı?, küçük müdahaleden mi?, yoğun bakımdan mı?, ileri tanı yöntemlerinden mi yararlanıldığına göre poliçeden sağlık masraflarının hangi şartlarla karşılanacağı belirlenmiş olur. Ayrıca belirtmek gerekirse sisteme yeni dahil olan sigortalıların bekleme süresine tabi olan hastalıkları bilmeleri gerekir. Acentemizden sağlık sigortası olan sigortalılarımız, acil haller dışındaki planlı sağlık hizmetlerini almak istediklerinde, bizlerden gerekli yönlendirmeyi alarak poliçelerini çok daha doğru kullanmaktadırlar. Şirketimiz poliçe dönemi içerisinde her konuda sigortalılarının yanındadır.   

İki tür özel sağlık sigortası vardır;

-Tamamlayıcı Sağlık Sigortası TSS: SGK kapsamında olanlara yapılmakta olup, anlaşmalı özel hastanelerde sigortalı hastaya çıkan fark ücretini karşılar.

-Özel Sağlık Sigortası ÖSS: İsteğe bağlı olarak belirli bir yaş sınırına kadar olan herkes sisteme dahil olabilir.

TSS ve ÖSS’de yatarak ve ayakta tedavi teminatları mevcuttur. Doğum, Check-Up ve yurtdışı teminat paketleri poliçeye ilave edilebilir. 

TSS İÇİN TIKLAYINIZ

ÖSS İÇİN TIKLAYINIZ

#AyaktaTedaviNedir

#YatarakTedaviNedir

#ÖzelSağlıkSigortası

#TamamlayıcıSağlıkSigortası